#ilpartoevidencebased:Approcci non farmacologici per la gestione del dolore durante il travaglio.

(Chaillet, N., Belaid, L., Crochetière, C., et al. (2014). Nonpharmacologic approaches for pain management during labor compared with usual care: a meta-analysis. Birth, 41(2), 122-137.)

La gestione del dolore durante il travaglio rappresenta una sfida importante sia per gli operatori sanitari che per le donne incinte. Le strategie di riduzione del dolore includono approcci non farmacologici e farmacologici. In ostetricia, i metodi farmacologici come l'analgesia epidurale si sono dimostrati efficaci nel ridurre il dolore durante il travaglio e vengono abitualmente utilizzati, e persino previsti, per gestire il dolore (1-6). Alcuni autori hanno suggerito che questo processo potrebbe contribuire alla medicalizzazione delle esperienze di parto (7-10). Gli approcci non farmacologici al sollievo dal dolore possono aumentare la soddisfazione, la competenza e la sensazione di controllo intravaglio, riducendo la necessità di interventi ostetrici (9). Numerosi studi e revisioni sistematiche suggeriscono l'uso di approcci non farmacologici per la gestione del dolore sia come metodo primario, sia come complemento dell’approccio farmacologico (1,2,7-15). Tuttavia, l'efficacia degli approcci non farmacologici sugli interventi ostetrici e sugli esiti rimane poco chiara e non vi è ancora consenso per l'uso di approcci non farmacologici per alleviare il dolore in ambito ospedaliero. La difficoltà di tradurre questi approcci in pratiche può essere spiegata dalla mancanza di una revisione sistematica che valuta l'impatto degli approcci non farmacologici su interventi e risultati ostetrici; inoltre, può essere spiegato da un raggruppamento o classificazione inappropriata di questi approcci, che porta ad una mancanza di potere statistico o una potenziale diluizione dei risultati quando approcci non farmacologici troppo specifici o troppo ampi con diversi meccanismi di azione sono inclusi nelle meta analisi (8,16-20).
Per superare questi limiti, Bonapace ha proposto di organizzare gli approcci non farmacologici per alleviare il dolore in base a tre meccanismi endogeni attivati durante il travaglio (Tabella 1), basati sulla classificazione Marchand, per valutarne l'impatto e l'efficacia in base alla loro modalità d'azione piuttosto che al tipo di approccio (10,21-27). L'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore definisce il dolore come "un'esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a danno tissutale reale o potenziale" (23). Secondo Melzack e Casey, il dolore è composto da almeno due componenti descritti come sensoriali-discriminatori (intensità) e motivazionali-affettivi (spiacevoli) supportati da due percorsi neurofisiologici separati (24). Secondo queste definizioni, il primo meccanismo endogeno (Gate Control Theory) consiste nell'applicare massaggi non dolorosi sulle aree dolenti. Questo meccanismo agisce principalmente sulla componente sensoriale-discriminatoria del dolore, bloccando parte del messaggio nocicettivo nella colonna vertebrale (28,29).
Il secondo meccanismo, il Diffuse Noxious Inhibitory Control (DNIC), comporta la creazione di un secondo dolore in qualsiasi parte del corpo durante una contrazione e agisce su entrambe le componenti del dolore ma principalmente sulla componente sensoriale-discriminativa del dolore (30,31), attraverso un rilascio di endorfine nella colonna vertebrale e nel cervello (30-33). Il terzo meccanismo, il Central Nervous System Control (CNSC), consiste nel controllare la mente attraverso la deviazione dell'attenzione (10,21). Il CNSC agisce principalmente sulla componente motivazionale-affettiva del dolore, sebbene abbia anche un effetto sulla componente sensoriale-discriminativa del dolore (34,35), rilasciando endorfine in tutto il corpo attraverso l'amigdala e il sistema limbico (22) .
L'obiettivo principale è stato quello di valutare, nelle donne in gravidanza, gli effetti di approcci non farmacologici sugli interventi ostetrici, basati sul loro rispettivo meccanismo d'azione e confrontati con le cure abituali. Gli obiettivi secondari erano determinare i rispettivi effetti su travaglio, soddisfazione materna e esiti materni e neonatali.
 
Nella discussione dello studio, gli autori affermano che gli approcci non farmacologici basati sul Gate Control e sul meccanismo DNIC, che modulano principalmente l'intensità del dolore, sono associati con una riduzione dell'analgesia epidurale intrapartum e una migliore esperienza di parto. Gli approcci non farmacologici basati sul meccanismo del CNSC, che modulano principalmente la spiacevolezza del dolore, sono associati con una riduzione dell’utilizzo di analgesia epidurale e una significativa riduzione di parto strumentale e cesareo, dell'uso dell'ossitocina e della durata del travaglio e contribuiscono a migliorare la soddisfazione materna del parto e esiti neonatali. Inoltre, gli approcci non farmacologici adattati che modulano entrambe le componenti del dolore del travaglio e includono il supporto continuo sono stati definiti come la strategia più efficace per ridurre gli interventi ostetrici rispetto alle cure tradizionale.
Si è scoperto che il Gate Control e i meccanismi DNIC riducono principalmente l'intensità o la componente sensoriale-discriminatoria (oggettiva) del dolore (29-33), che determina l'aspetto fisico del dolore (105). D'altro canto, il meccanismo CNSC riduce principalmente la componente spiacevole o motivazionale-affettiva (soggettiva) del dolore, che è facilmente modulabile e ci fornisce informazioni su come una donna sta affrontando il suo dolore (34,35). Il meccanismo CNSC agisce sull'esperienza di una donna sul dolore del travaglio e sulla sua capacità di affrontarlo (34), che si riflette in una riduzione di interventi ostetrici e in una piccola riduzione nel bisogno di epidurale.
 
È stato dimostrato che le emozioni giocano un ruolo importante nella percezione del dolore (103-115).
Una prospettiva positiva sul parto unita ad un sostegno attivo durante tutte le fasi del travaglio e del parto contribuiscono ad aumentare la fiducia delle donne nella loro capacità di partorire. Attraverso l'uso del meccanismo CNSC e un approccio di lavoro di squadra, il personale sanitario e colore che si occupano di sostenere le donne durante il parto aiutano ad aumentare la capacità della donna di affrontare le sue ansie e le sue paure, aumentando la sua fiducia nel processo di nascita (103). Pur restando calme, fiduciose e soddisfatte durante il parto, le donne possono anche accettare più prontamente l'uso della farmacologia come complemento degli approcci non farmacologici quando questi ultimi diventano insufficienti. La combinazione di approcci non farmacologici e farmacologici, basati su un continuum di cura, sembrano essere un importante fattore chiave che spiega i risultati sugli interventi ostetrici e sugli esiti clinici osservati con il meccanismo del CNSC.
Leap e Anderson hanno introdotto il paradigma del "working with pain" contro il "pain relief" per illustrare i diversi approcci alla gestione del dolore (116). Il paradigma del "pain relief" si basa su un insieme di credenze inclusa la convinzione che il dolore del travaglio non è necessario nella società moderna; che i benefici dell'analgesia superano i rischi; e che le donne non debbano sentirsi colpevoli se scelgono il "pain relief" (116). Il paradigma "working with pain" si basa sul fatto che il dolore è una parte importante della fisiologia del travaglio e che, con un supporto ottimale, una donna può affrontare i livelli di dolore con la produzione degli oppiacei naturali che alleviano il dolore e le endorfine (117-124). Durante il travaglio, il dolore svolge un ruolo importante nella produzione di ormoni naturali antidolorifici, come l'ossitocina endogena e le endorfine, che contribuiscono anche a regolare le contrazioni uterine (117,125-128). L'ansia può interrompere questa produzione, disturbando le contrazioni uterine che possono portare ad aumentare gli interventi medici. Un ruolo chiave per i caregiver è quindi quello di ridurre la stimolazione ai sensi della donna in modo da creare l'ambiente ottimale per il rilascio degli ormoni endogeni facendo sentire le donne al sicuro e inosservate (116,127). Questo paradigma consente ai caregiver e ai supporter di aiutare le donne a lavorare con entrambe le componenti del dolore piuttosto che affrontare solo l'intensità del dolore del travaglio.
I risultati hanno mostrato che gli interventi farmacologici, usati in aggiunta agli approcci non farmacologici, possono contribuire a ridurre gli interventi medici, e quindi rappresentano una parte importante della cura intrapartum, se non utilizzati abitualmente come primo metodo per alleviare il dolore. Le donne possono avvertire dolore intenso durante il travaglio ed essere in grado di affrontarlo a causa dell'effetto di modulazione del dolore fornito dagli approcci non farmacologici. Tuttavia, in alcune situazioni, gli approcci non farmacologici possono diventare insufficienti e la sofferenza può essere vissuta, aumentando l'ansia materna e il rischio di interventi ostetrici. L'uso di approcci farmacologici potrebbe quindi essere utile per ridurre l'intensità del dolore e aiutare le donne ad affrontare il travaglio.
Rispetto a questi risultati, sembra ragionevole suggerire che gli approcci non farmacologici, che modulano entrambe le componenti del dolore del travaglio, dovrebbero essere considerati come metodi primari di gestione del dolore da parte delle donne e degli operatori sanitari; e gli approcci farmacologici dovrebbero essere usati in aggiunta agli approcci non farmacologici se questi ultimi diventano insufficienti per aiutare le donne a gestire il dolore del travaglio.
In tutti i casi, la modulazione del dolore attraverso il CNSC (supporto emotivo e fisico) dovrebbe essere utilizzata in aggiunta ad almeno un altro meccanismo di modulazione del dolore (DNIC o Gate Control). Inoltre, i luoghi per il parto e le politiche ospedaliere dovrebbero garantire un ambiente favorevole alla nascita rendendo facilmente accessibile un ampio spettro di approcci non farmacologici e farmacologici per consentire al personale di consigliare e guidare in modo efficiente le donne e i partner ad un approccio di lavoro di squadra, aumentando la capacità delle donne di affrontare le loro ansie e paure e aumentando la loro fiducia nel processo di nascita.

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